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工伤康复申请表

来源:东莞工伤保险时间:2019-04-29

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【表格名称】:东莞市工伤康复申请表
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东莞市工伤康复申请表

工伤康复申请填表说明

1、此表为已认定为工伤的职工专用,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人与工伤职工关系一栏,可根据实际情况在如下几种情况中选择:
(1)单位;(2)职工本人;(3)工伤职工亲属。
3、申请康复机构一栏,由申请人选择社会保险协议康复机构,并在选定的康复机构名字后面的方框上打“√”符号标志。
4、工伤职工资料一栏,“所属镇区”为职工所在工作单位的参保镇区;“旧伤复发原工伤流水号”属于旧伤复发的必须填写上原工伤流水号,否则在空格上划横线;“参保情况”分参保和非参保两情况,属参保的在“是”上打“√”符号标志、非参保的在“否”上打“√”符号标志;“受伤时间(职业病诊断时间)”和“伤情(职业病)诊断”是职业病的在“受伤时间”和“伤情”上划横线,反之在“职业病诊断时间”和“职业病”上划横线;“康复记录”是第一次申请工伤康复的,在“首次”后的方框上打“√”符号标志,反之在“再次”后的方框上打“√”符号标志。
5、受伤害及住院治疗情况一栏,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度,及目前医院对伤者治疗和诊断的结论;职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6、协议医疗机构或康复机构意见一栏,由所在治疗的医疗机构填写。医疗机构或康复机构拒绝加意见的,提供相关诊疗资料。
7、申请工伤康复提交材料清单一栏,由申请人提供,提交的材料为复印件,原件备查。由申请人按照所提交的材料,如实地在相应材料名字前的方框上打“√”符号标志。
8、用人单位意见一栏,申请人是伤者本人或伤者亲属,单位签署是否同意申请工伤康复,并加盖公章。伤者或伤者亲属同意申请的,单位不同意的,此栏无须填写。
9、工伤职工或亲属签名确认一栏,写明以上所填情况是否真实。
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