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社保药品、诊疗项目、医疗服务设施调整

来源:东莞医疗保险时间:2013-09-29

【政策文件】:关于调整《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围(2011年版)》有关问题的通知
【发布单位】:东莞市社保局
【执行日期】:2011年12月1(有效期5年)

《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围》调整通知

各社会保障分局、各社会保险定点医药机构、各参保单位:

为贯彻落实《中华人民共和国社会保险法》(以下简称《社保法》),进一步适应参保人基本医疗需求,维护参保人基本医疗保障权益,合理使用社会保险基金,结合我市社会保险实际情况,决定从2011年12月1日起,对《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围(2011年版)》(以下简称《三大目录》)医疗保险部分项目进行调整,具体事项通知如下:

一、提高部分自费药品的报销比例,原自付比例为10%、30%和50%的药品分别下调为5%、25%、45%。

取消社区卫生服务机构门诊中草药方剂每剂10元最高报销限价。参保人按规定在社区卫生服务机构门诊就医使用常规用量以内中草药方剂的基本医疗费,由医疗保险基金按规定支付。

二、提高部分检查类和化验类项目报销限价标准:

1.检查类项目按实际价格计算:单价400元以下(含400元)的,个人自付比例为0;单价400元-1100元(含1100元)的,个人自付20%,单价在1100元-5000元(含5000元)的,仅对补充医疗保险参保人给予补偿,个人自付30%;1000元以上的检查类项目限三级医院使用时支付;5000元以上的项目医疗保险基金不予支付。

2.化验类项目按实际价格计算:单价150元以下(含150元)的,个人自付比例为0;单价150元-350元(含350元)的,个人自付20%;单价350元-1000元(含1000元)的,仅对补充医疗保险参保人给予补偿,个人自付30%;1000元以上的项目医疗保险基金不予支付。

三、提高“经纤支镜治疗取异物”等100项(见附件1)治疗加收费用的报销比例。治疗过程中因病灶的性质、大小、数量、位置不同而加收的费用,医疗保险基金按相应主项目的报销比例支付。

四、提高“PTA球囊扩张导管”等10种医用材料(见附件2)的最高报销限价。

《东莞市社会保险医用材料目录》增补“骨水泥注入工具”等15种医用材料(见附件3)。

“眼科手术用硅油”等87种医用材料限定支付范围(见附件4)。其中,“介入手术类”医用材料限三级医院使用时支付,“眼科”医用材料限眼科专科、二级及以上医院使用时支付。符合限定支付范围的,由医疗保险基金按规定支付;未按限定支付范围使用的,医疗保险基金不予支付。

五、将部分推拿疗法项目(见附件5)纳入医疗保险支付范围,个人自付60%(补充医疗保险参保人个人自付20%),仅限定中医医院使用。

六、参保人不属于医疗保险基金支付范围的医疗费用,按《社保法》有关规定处理。

七、除以上调整外,其余仍按《关于印发<东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围(2011年版)>的通知》(东社保〔2010〕85号)有关规定执行。

特此通知。

附件:
1. 提高治疗加收费用报销比例项目清单
2. 提高最高报销限价医用材料清单
3. 增补医用材料清单
4. 限定支付范围医用材料清单
5. 纳入支付范围推拿疗法项目清单

东莞市社会保障局
2011年11月21日

附件1:提高治疗加收费用报销比例项目清单

序号
编码 项目名称 说明
1
310605003 经纤支镜治疗 取异物加收100元
2
310905001 腹腔穿刺术 放腹水治疗加收30元
3
310905002 腹水直接回输治疗 超滤回输加收300元
4
310905005 经皮穿刺肝肿物特殊治疗 单个肿瘤直径3CM以上加收50%;多发肿瘤(不计直径大小)每增加一个肿瘤加收50%
5
310905020 经内镜胰胆管扩张术+支架置入术 双管加收50%
6
320500002 经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) 以扩张一支冠脉血管为基价,扩张多支血管加收20%;
7
320500003 经皮冠状动脉内支架置入术(STENT) 以扩张一支冠脉血管为基价,扩张多支血管加收20%;
8
320500004 经皮冠状动脉腔内激光成形术(ELCA) 以一支冠脉血管为基价,多支血管加收20%;
9
320500005 高速冠状动脉内膜旋磨术 以旋磨一支冠脉血管为基价,旋磨多支血管加收20%;
10
320500006 定向冠脉内膜旋切术 以旋切一支冠脉血管为基价,旋切多支血管加收20%;
11
330100002 神经阻滞麻醉 每增加1小时加收50元
12
330100007 支气管内麻醉 每增加1小时加收120元
13
330201001 头皮肿物切除术 直径大于4cm加收100元
14
330201006 开放性颅脑损伤清除术 静脉窦破裂手术加收1000元
15
330201010 颅骨钻孔探查术 两孔以上加收600元
16
330201014 颅内多发血肿清除术 非同一部位血肿加收500元
17
330201060 立体定向脑深部核团毁损术 两个以上靶点加收1000元
18
330203001 颅内巨大动脉瘤夹闭切除术 多夹除一个动脉瘤加收20%
19
330203002 颅内动脉瘤夹闭术 多夹除一个动脉瘤加收20%
20
330203006 脑动脉瘤动静脉畸形切除术 动脉瘤与动静脉畸形不在同一部位加收30%
21
330203007 颈内动脉内膜剥脱术 行动脉成形术加收30%
22
330203010 颈动脉外膜剥脱术 双侧加收100%
23
330203011 颈总动脉大脑中动脉吻合术 取大隐静脉加收20%
24
330204007 脊髓内病变切除术 肿瘤长度超过5cm以上的肿瘤加收20%
25
330204009 髓外硬脊膜下病变切除术 长度超过5cm以上的肿瘤加收20%
26
330402003 泪小管吻合术 陈旧性伤口加收50%
27
330403002 结膜肿物切除术 恶性肿物切除加收100%
28
330408001 共同性斜视矫正术 超过一条肌肉及二次手术或伴有另一种斜视同时手术加收50%
29
330408002 非共同性斜视矫正术 超过一条肌肉及二次手术、结膜、肌肉及眼眶修复加收50%
30
330605033 颌面颈部深部肿物探查术 切除术加收700元
31
330606011 单侧不完全唇裂修复术 双侧加收20%
32
330606012 单侧完全唇裂修复术 双侧加收20%
33
330606016 III°腭裂兰氏修复术 双侧加收20%
34
330606017 反向双“Z”腭裂修复术 双侧加收20%
35
330606018 单瓣二瓣后退腭裂修复术 双侧加收20%
36
330606019 腭咽环扎腭裂修复术 双侧加收20%
37
330606020 组织瓣转移腭裂修复术 双侧加收20%
38
330608013 颧骨上颌骨复合骨折切开复位内固定术 双侧颧骨或颧弓骨折加收50%
39
330702001 肺内异物摘除术 双侧手术加收50%
40
330702002 肺癌根治术 双侧手术加收50%
41
330702003 肺段切除术 双侧手术加收50%
42
330702004 肺减容手术 双侧手术加收50%
43
330702005 肺楔形切除术 双侧手术加收50%
44
330702006 肺叶切除术 双侧手术加收50%
45
330702007 袖状肺叶切除术 双侧手术加收50%
46
330702008 全肺切除术 如经心包内全肺切除及部分心房切除加收500元
47
330702009 肺大泡切除修补术 双侧手术加收50%
48
330702010 胸膜肺全切除术 双侧手术加收50%
49
330702011 肺修补术 双侧手术加收50%
50
330702012 肺移植术 双侧手术加收50%
51
330702013 自体肺移植术 双侧手术加收50%
52
330702014 供肺切除术 双侧手术加收50%
53
330702015 肺包虫病内囊摘除术 双侧手术加收50%
54
330703032 先天性膈疝修补术 嵌顿或巨大疝加收20%
55
330703033 先天性食管裂孔疝修补术 合并肠回转不良及其他须矫治畸形者加收20%
56
330801014 双瓣置换术 多瓣置换加收30%
57
330802003 冠状动脉搭桥术 每增加一支血管加收600元
58
330802004 冠脉搭桥+换瓣术 每增加一支血管加收600元
59
330802005 冠脉搭桥+人工血管置换术 每增加一支血管加收600元
60
330802006 非体外循环冠状动脉搭桥术 每增加一支血管加收600元
61
330803009 心脏良性肿瘤摘除术 多发肿瘤加收20%
62
330804016 腹主动脉双股动脉Y型人工血管转流术 继续向远端架桥的,每增加一根血管加收1000元
63
330804017 腹主动脉股动脉人工血管转流术 继续向远端架桥的,每增加一根血管加收1000元
64
330804043 肢体动静脉切开取栓术 需双侧取栓,或多部位取栓,每增加一切口加收20%
65
330804048 腋双股动脉人工血管转流术 需继续向远端动脉架桥,每增一支加收50%
66
330804049 腋股动脉人工血管转流术 需继续向远端动脉架桥,每增一支加收50%
67
331001011 食管癌根治术 三切口联合加收100%
68
331003022 阑尾切除术 化脓性、坏疽性各加收500元
69
331004013 直肠癌扩大根治术 全盆腔脏器切除加收20%
70
331005001 肝损伤清创修补术 伤及大血管、胆管和多破口的修补加收20%
71
331006011 胆总管探查T管引流术 术中取石、冲洗加收20%;
72
331008010 腹腔包虫摘除术 多发包虫加收200元
73
331008017 腹壁肿瘤切除术 超过5cm直径加收20%
74
331101025 肾肿瘤腔静脉内瘤栓切取术 需开胸的手术加收20%
75
331102005 肾盂输尿管成形术 同时行双侧成形术加收50%
76
331104011 尿道癌根治术 需膀胱全切,尿路重建时加收50%
77
331104028 尿道上裂膀胱外翻矫治术 需骨盆截骨时加收50%
78
331301006 卵巢癌根治术 如膀胱或肠管部分切除加收30%
79
331501036 椎管扩大减压术 增加神经根管减压加收20%
80
331501047 强直性脊柱炎多椎截骨矫正术 前方入路松解手术加收10%;增加内固定加收20%
81
331501048 脊柱侧弯矫正术(后路) 前方入路松解手术加收10%;植骨融合加收20%
82
331501049 前路脊柱松解融合术 前方入路松解手术加收10%;植骨融合加收20%
83
331501050 前路脊柱旋转侧弯矫正术 前方入路松解手术加收10%;植骨融合加收20%
84
331501051 前路脊柱骨骺阻滞术后路椎板凸侧融合术 开胸手术加收40%;植骨加收20%
85
331501058 椎间盘微创消融术 颈椎间盘加收20%;每增加一间盘加收50%;
86
331501059 经皮椎体成形术 每增加一椎体加收50%
87
331501060 人工椎体置换术 每增加一椎体加收50%
88
331503003 肱骨肿瘤切除及骨重建术 瘤体有周围组织浸润加收10%
89
331503004 尺桡骨肿瘤切除及骨重建术 瘤体有周围组织浸润加收10%
90
331505038 足部骨骨折切开复位内固定术 双侧多处骨折加收50%
91
331506002 肩关节脱位切开复位术 陈旧脱位加收30%
92
331506022 腘窝囊肿切除术 双侧加收50%
93
331521008 手外伤清创术 每增1指(趾)加收30%,手掌背、前臂者加收50%
94
420000001 骨折手法整复术 陈旧性骨折加收100%;骨折合并脱位的加收50%;
95
420000004 骨折闭合复位经皮穿刺(钉)内固定术 四肢长骨干、近关节加收50%
96
420000005 关节脱位手法整复术 陈旧性脱位加收100%;
97
460000001 直肠脱出复位治疗 三度直肠脱垂按50%加收
98
460000016 化脓性肛周大汗腺炎切开清创引流术 以肛门为中心,炎症波及半径超过3CM以上者为复杂,另加收30%
99
460000017 肛周坏死性筋膜炎清创术 病变范围超过肛周四分之一象限者为复杂,另加收30%
100
460000018 肛门直肠周围脓腔搔刮术 每增加一个病灶,另加收10%

【备注】:以上项目的项目内涵、除外内容、计价单位等可见《东莞市非营利性医疗机构医疗服务价格》。该项目说明栏中所涉及的加收费用,医疗保险基金按相应主项目的报销比例支付。

附件2:提高最高报销限价医用材料清单

序号 编号 项目名称 单位 最高报销限价
1 118 PTA球囊扩张导管 3300
2 124 冠状动脉球囊扩张导管 2000
3 131 颅内血管支架 10800
4 149 PTCA球囊 3300
5 153 栓塞颗粒 1300
6 154 栓塞弹簧圈 1000
7 155 可/电解脱弹簧圈 6700
8 160 心脏起搏器(CRT/CRTD/ICD/DDDR) 12000
9 163 除颤器电极 600
10 173 二尖瓣瓣膜 8100

 

附件3:增补医用材料清单

序号 材料类别 编号 项目名称 最高报销限价 限定支付范围
1 骨科材料 199 骨水泥注入工具 700  
2 眼科类 200 眼用粘弹剂 900 限眼科专科、二级及以上医院
3 201 玻璃体切割刀(器) 500 限眼科专科、二级及以上医院
4 普外科类 202 可吸收止血材料 600  
5 203 外科术中止血装置 800  
6 204 息肉勒除器 600  
7 205 取石网篮(器) 1500 限二级及以上医院
8 206 腔镜用注射器 600  
9 207 可吸收聚乙醇酸修补材料 1800  
10 心胸外科类 208 双腔支气管插管 600  
11 209 心脏停跳灌注器(系统) 400 限三级医院
12 210 HTK溶液(心脏保护液) 1900 限三级医院
13 其他 211 外周中心静脉导管 800 限危重、肿瘤化疗时使用
14 212 血液浓缩器 1200  
15 213 气管切开插管及附件 800  

 

附件4:限定支付范围医用材料清单

序号 材料类别 编号 材料名称 限定支付范围
一级分类
二级分类
1
眼科类
83
眼科手术用硅油 限眼科专科、二级及以上医院
2
84
眼科手术用重水 限眼科专科、二级及以上医院
3
85
人工晶体 限眼科专科、二级及以上医院
4
86
玻切头 限眼科专科、二级及以上医院
5
87
青光眼阀 限眼科专科、二级及以上医院
6
介入手术类
105
Y阀 限三级医院
7
106
导丝、导管 导丝、导管 限三级医院
8
107
导引导丝、导引导管 限三级医院
9
108
微导丝、微导管 限三级医院
10
109
冠脉血管内超声导管 限三级医院
11
110
导引鞘管 限三级医院
12
111
造影导管 限三级医院
13
112
血栓抽吸导管 限三级医院
14
113
标测导管 标测导管(三维标测体表电极) 限三级医院
15
114
固定弯标测导管 限三级医院
16
115
可调标测导管 限三级医院
17
116
电生理诊断导管 限三级医院
18
117
球囊导管 球囊导管 限三级医院
19
118
PTA球囊扩张导管 限三级医院
20
119
外周球囊扩张导管 限三级医院
21
120
二尖瓣球囊扩张导管 限三级医院
22
121
肺动脉扩张球囊导管 限三级医院
23
122
PTCA球囊扩张导管 限三级医院
24
123
主动脉内球囊反搏导管 限三级医院
25
124
冠状动脉球囊扩张导管 限三级医院
26
125
椎体扩张球囊导管 限三级医院
27
126
支架球囊导管 限三级医院
28
127
封堵球囊导管系统 限三级医院
29
128
金属裸支架 金属裸支架 限三级医院
30
129
冠脉支架 限三级医院
31
130
颈动脉支架 限三级医院
32
131
颅内血管支架 限三级医院
33
132
腹主动脉支架(带膜) 限三级医院
34
133
外周血管支架 限三级医院
35
134
胸主动脉支架(带膜) 限三级医院
36
135
肾动脉支架 限三级医院
37
136
冠状动脉预装带模支架 限三级医院
38
137
药物支架 限三级医院
39
138
腔静脉滤器 可取出腔静脉滤器 限三级医院
40
139
永久腔静脉滤器 限三级医院
41
140
鞘组 导管鞘(动脉鞘) 限三级医院
42
141
血管鞘 限三级医院
43
142
穿刺鞘 限三级医院
44
143
球囊 球囊 限三级医院
45
144
PTA球囊 限三级医院
46
145
外周血管球囊 限三级医院
47
146
二尖瓣球囊 限三级医院
48
147
三尖瓣球囊 限三级医院
49
148
肺动脉球囊 限三级医院
50
149
PTCA球囊 限三级医院
51
150
冠状动脉球囊 限三级医院
52
151
椎体球囊 限三级医院
53
152
可分离栓塞乳胶球囊 限三级医院
54
153
栓塞颗粒 限三级医院
55
154
栓塞弹簧圈 限三级医院
56
155
可/电解脱弹簧圈 限三级医院
57
156
即时解脱器 限三级医院
58
157
射频大头 限三级医院
59
158
消融导管 限三级医院
60
159
射频消融针 限三级医院
61
160
心脏起搏器(CRT/CRTD/ICD/DDDR) 限三级医院
62
161
起搏电极、导线 限三级医院
63
162
植入式心脏除颤器 限三级医院
64
163
除颤器电极 限三级医院
65
164
血管远端保护装置 限三级医院
66
165
捕获钢丝(抓捕器) 限三级医院
67
166
压力泵 压力泵 限三级医院
68
167
球囊充气压力泵 限三级医院
69
168
压力传感器装置 限三级医院
70
169
压力延长管 限三级医院
71
170
人工瓣膜 人工瓣膜 限三级医院
72
171
心脏瓣膜 限三级医院
73
172
主动脉瓣膜 限三级医院
74
173
二尖瓣瓣膜 限三级医院
75
174
封堵器 封堵器 限三级医院
76
175
房间隔缺损封堵器 限三级医院
77
176
室间隔缺损封堵器 限三级医院
78
177
动脉导管未闭封堵器 限三级医院
79
178
封堵器介入输送装置 限三级医院
80
179
输送鞘 限三级医院
81
180
输送钢缆 限三级医院
82
181
人工血管(人造血管) 限三级医院
83
182
人工膜肺(膜式氧合器) 限三级医院
84
183
化疗泵 限三级医院
85
184
经皮导入器 限三级医院
86
185
输卵管导管插入器械 限三级医院
87
186
肾穿刺造瘘套件 限三级医院

 

附件5:纳入支付范围推拿疗法项目清单

序号 项目编码 项目名称
1
450000001 落枕推拿治疗
2
450000002 颈椎病推拿治疗
3
450000003 肩周炎推拿治疗
4
450000004 网球肘推拿治疗
5
450000005 急性腰扭伤推拿治疗
6
450000006 腰椎间盘突出推拿治疗
7
450000007 膝关节骨性关节炎推拿治疗
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