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东莞医保不予报销情形

来源:东莞医疗保险时间:2014-06-17

为了进一步完善东莞医疗保险制度,规范东莞医疗保险管理工作,充分发挥医疗保险作用,避免出现骗取医保基金的情形,东莞社保局对东莞医疗保险基金支付范围及不予支付范围进行了明确说明。那么哪些情形下医疗保险基金不予支付呢?

哪些情形下东莞医疗保险基金不予支付?

根据东莞社保局去年颁布的《东莞市社会保障局社会基本医疗保险实施细则》规定,以下十二种就医就诊行为所发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付:
1、不能出示合法合理的有效身份证明材料就医;
2、未按规定办理社保住院登记或拒不签署参保人住院登记信息及有关事项告知等资料;
3、使用不属于基本医疗保险支付范围的项目;
4、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料;
5、病情未达住院指征,要求住院;
6、病情治愈或可以医疗终结而拒不出院;
7、自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求;
8、以药换药、以药换物、套取现金;
9、在医疗机构挂床治疗或同时在两家以上(含两家)医疗机构住院就医;
10、院期间自行购药,无详细记录的药品;
12、家属、陪人等非当事人的检查、治疗、用药;
13、与特定门诊病种、住院疾病病情无关的检查、治疗、用药;
14、使用违反国家和省、市医疗收费标准规定的项目;
15、国家、省市规定的其他情形。

一、公公参加了居民医疗保险,因摔伤住院。现已经治愈,医生说可以出院。但想让公公多住院几天可以吗?医保还能报销吗?
【回复】:根据东莞医疗保险政策规定病情治愈或可以医疗终结而拒不出院发生的医疗费用不予报销,所以还是按照规定帮你公公办理出院手续即可。

二、刘小姐,缴纳职工医疗保险费用3年了。现被查出患有不孕不育症,不知治疗费用可否报销?
【回复】:不能报销,根据东莞医疗保险政策规定治疗不孕症的医疗费是不能办理报销的,不孕症不属于基本医疗保险支付范围的项目。

三、到东莞市人民医院做结扎手术的费用能报销吗?如果能,请问如何办理?需提供哪些资料?
【回复】:根据规定结扎手术的相关费用不在社保医疗保险的支付范围。关于其费用的报销,请咨询所属地计生部门。如有疑问,欢迎拨打0769-12333进行详细了解。

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