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困难群体重大疾病医疗保险报销

来源:东莞医疗保险时间:2017-05-10

近日,东莞人社局发布了《东莞市社会保障局关于进一步提高困难群体重大疾病医疗保险待遇的通知》,根据《通知内容》,自今年7月1日起,东莞市将提高困难群体重大疾病医疗保险待遇,在医疗报销方面,三类困难群体不设年度最高支付限额。这三类困难群体是,参加东莞市大病保险且经东莞市主管部门认定的特困供养人员、建档立卡的贫困人员及最低生活保障对象。

在新政策执行前,东莞所执行的大病保险制度对所有参保人都是一个标准,并没有专门针对困难群体的特殊报销办法。大病保险起付标准为3万元,年度最高支付限额30万元。此次,东莞市社保局拟调整东莞市困难群体重大疾病医疗保险待遇,进一步减轻这个群体的医疗费用负担。

根据《通知》规定,凡参加东莞市大病保险且经东莞主管部门认定的特困供养人员、建档立卡的贫困人员及最低生活保障对象,其大病保险待遇的起付标准、最高支付限额及支付比例均有所调整,对于特困供养人员,大病保险的起付标准调整为6000元,不设年度最高支付限额;超过起付标准,不足或等于10万元的合规医疗费用,支付80%;超过10万元的合规医疗费用,支付85%。

困难群体重大疾病医疗保险

建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象,其大病保险的起付标准比特困供养人员要高,为9000元,同样也不设最高支付限额;超过起付标准,不足或等于10万元的合规医疗费用,支付70%;超过10万元的合规医疗费用,支付75%。

提高困难群体重大疾病医疗保险待遇通知原文

各社会保障分局、参保单位、社会保险定点医疗机构:

为减轻我市困难群体医疗费用负担,根据《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》(粤府办〔2016〕85号)及《东莞市人民政府办公室关于进一步完善我市重大疾病医疗保险制度的通知》(东府办〔2016〕122号)等有关要求,结合我市实际,现决定进一步提高我市困难群体重大疾病医疗保险(以下简称“大病保险”)待遇,具体如下:

一、参加我市大病保险且经我市主管部门认定的特困供养人员、建档立卡的贫困人员及最低生活保障对象,其大病保险待遇的起付标准、最高支付限额及支付比例调整如下:
(一)特困供养人员,起付标准为6000元,不设年度最高支付限额;超过起付标准,不足或等于10万元的合规医疗费用,支付80%;超过10万元的合规医疗费用,支付85%。
(二)建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象,起付标准为9000元,不设年度最高支付限额;超过起付标准,不足或等于10万元的合规医疗费用,支付70%;超过10万元的合规医疗费用,支付75%。

二、除以上调整外,其余事项仍按《东莞市人民政府办公室关于进一步完善我市重大疾病医疗保险制度的通知》(东府办〔2016〕122号)有关规定执行。

三、本通知从2017年7月1日起执行。

特此通知。

非困难群体重大疾病医疗保险待遇标准

【起付标准】大病保险起付标准为3万元。参保人年度内住院和特定门诊自付的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准以上的部分,由大病保险资金按规定支付。

【高支付限额】
1、参保时间满2个月不足6个月的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为10万元;
2、满6个月不足1年的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为15万元;
3、满1年不足2年的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为20万元;
4、满2年不足3年的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为25万元;
5、满3年以上的,以后每年度发生的合规医疗费用最高支付限额为30万元。

【支付比例】:不足或等于10万元的合规医疗费用,支付60%;超过10万元的合规医疗费用,支付70%。

问题解答

一、社保重大疾病的报销比例,是否可以全报?
【答】据国家最新出台的一系列政策,针对一些特别贵的大病,我国将建立补充医保报销制度,在基本医保报销的基础上,再次给予报销,要求实际报销比例不低于50%。在职员工住院医疗报销报销比例医保住院,总费用除开自费部分、乙类费用先自付10%之后,超过医院医保门槛费的部分,享受统筹支付比例医院级别不同门槛费不同,享受统筹支付的比例也不同。职工医疗保险的比例百分之八十几,居民医疗保险的比例70%左右。

二、基本医疗保险与大病医疗保险有什么区别?
【答】基本医疗保险与大病医疗保险都是以城乡居民为参保对象,两者并非等同,存在一定的区别和联系,基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分,是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。而大病医疗统筹制度则属于基本医疗保险的补充形式。

三、职工基本医保是不是包含大病医保?
【答】职工基本医保不包含大病医保。用人单位和职工在参加基本医疗保险的基础上参加大病补充医疗保险,由大病补充医疗保险解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。用人单位按其在职职工和退休人员总数缴纳大病补充医疗保险保费。所需费用由单位和个人共同负担。

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