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东莞医疗保险报销范围

来源:报销范围时间:2013-10-07

参加社会医疗保险可以规避医疗风险,报销医疗费用,避免因病致穷,但并非所有医疗费用都纳入医疗保险报销范围;因此,我们有必要了解所参加的社会医保中包含了哪些医保报销项目,报销范围有哪些?哪些属非医疗保险报销范围?

东莞医疗保险报销范围

【规定】:东莞基本医疗保险基金实行全市统筹使用,用于支付参保人符合规定的社区门诊、住院、特定门诊及生育医疗费用;符合本市医疗服务收费标准、社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及基本医疗保险就医管理、特殊检查、特殊治疗和特定门诊等相关规定的基本医疗费用,可按规定从基本医疗保险基金中支付。

东莞社区门诊报销范围

1、定点社区卫生服务机构就医;
2、因抢救到市内非定点医疗机构就医;
3、转诊到定点医院门诊部或定点专科医院门诊的;
4、使用《关于东莞市社会基本医疗保险用药、诊疗项目及服务设施有关问题的通知》范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施;

【提示】:上述内容只要发生符合规定的基本医疗费用均属报销范围。

住院医疗报销范围:因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用。

特定门诊报销范围:医疗费用在病种医疗费用限额及医保年度最高支付限额内。

生育医疗报销范围:缴费满12个月以上,符合计划生育的,定额计发生育医疗费。

其它报销项目:东莞市社会社会保险药品目录、社保诊疗项目范围、市社保医疗服务设施范围等详细内容可进入东莞市定点医疗机构查询服务页面下载。

哪些情况不在医疗保险报销范围?

1、超出基本医疗保险支付范围;
2、将本人社会保险卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料;
3、因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用;
4、自行到非定点医疗机构就医(不含符合规定的抢救及急诊)。
5、因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒,无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的;
6、属于工伤、交通、医疗事故的;
7、施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的;
8、属于预防保健、康复、疗养的;
9、应当由第三人负担的;
10、应当由公共卫生负担的;
11、按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。

相关问题解答

一、我们公司在东莞常平,近日一同事在上班途中不幸被撞上,已经被认定为工伤、公司帮其买了医保,请问该同事的住院费用可以申请医疗保险报销吗?
答:抱歉,贵公司同事这种情况属于工伤,应当工伤保险基金支付的,不符合东莞医疗保险报销范围。

二、情况是这样子,上月叔叔生病住院了,经诊断为尿毒症,现在需要每周透析维持生命,但是不需要住院,请问这种情况门诊治疗可以医保报销吗?叔叔是东莞人。
答:你好,这种情况可以申请医保报销。其属于特定门诊病种目录,因此特定门诊费用也是可以报销的。

三、伯伯是东莞万江区户籍,一直以来伯伯都有买医疗保险。上月伯伯不幸摔跤中风,为了尽早让伯伯康复,伯伯家人决定让伯伯到美国医院治疗,请问到美国治疗费用可以申请医保报销吗?属于医保报销范围吗?
答:按照规定,在境外就医不属于医保报销范围。所以如果你伯伯去美国住院治疗是不能申请医保报销的。

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